病例挑战：如何病患心衰合并阻塞性睡眠呼吸暂停

近期，来自美国密苏里州 Good Samaritan 医院的 Jaheri 讲师分享了一篇有关心衰新设高心血管失眠换气暂时（OSA）的传染病，全篇发表在 ACC 博客上，让我们来看一下。

心衰患儿很容易新设失眠换气暂时，并且两者都会降低射血分数。虽然传统医学其发展迅猛，但仍有 50% 的心衰患儿会新设失眠换气暂时，后者指的是 换气暂时或者减弱 10 秒及以上。高心血管失眠换气暂时的肺癌机制为颊舌肌有自然舌词根，进而引起换气时气道塌陷。这种情况类似于 Müller’s 试验，当患儿换气时，试图对抗之前封闭的上换气道。

所以，高心血管换气暂时的实际就是气流局限持续性伴持续持续性下腹部换气运动。当这些娱乐活动重复且剧烈的显现出来时，腹腔内负压频发彻底改变，缺氧与密闭、很高硫酸血症与低硫酸血症交替持续性显现出来，患儿觉醒，而在失眠中会中会枢神经兴奋持续性减少。

高心血管失眠换气暂时会诱导氧化应激，上调水肿级联反应，进而引起血管内皮功能障碍，减少了住院率与死亡率。

在心衰患儿中会，他们有可能很难解作到自己的副作用（如半夜嗜睡等），所以他们即使肺癌很重也很难被治疗为 OSA。当心血管医师发现患儿打鼾，肥胖，很高心血管，应考虑到 OSA 的有可能。当然，即使以上副作用很难显现出来，也不能将此病排除全都。

一些研究确信，失眠中会快速动眼失眠（REM）期非常极为重要。在此过渡期失眠中会，OSA 的哮喘负担有则会减少，因为一些骨骼肌还包括颊舌肌会有自然。因此，舌后坠会使高心血管失眠换气暂时频繁频发并延长时间。而后，血氧稍低降低，中会枢神经活持续性上升。除此之外，两个最近的研究表明，REM 期失眠换气暂时Index可数据分析很高心血管事件并与糖化血红蛋白上升有关。

极为重要的是，OSA 可以采用持续气道输液输液（CPAP）电子系统治疗。在一项大型式研究中会，心衰患儿被治疗为高心血管失眠换气暂时并且正规治疗可以强化生存率，降低住院率和治疗额度。然而，在曾一度坚持采用输液输液（CPAP）也发挥作用一定困难，下面的案例则说明了这些问题。

传染病资料

患儿 55 岁男持续性，打鼾，制约夫妇入睡，现独睡。患儿每晚约有 7.5 小时失眠，因夜尿觉醒几次并很快再次入睡。患儿日间无嗜睡感，无午睡习惯。在 Epworth 失眠评分法中会，得分为 6，大致较长时间（10 以内为较长时间）。患儿吸烟，每日一包，无饮酒及的食品习惯。

患儿相关既往病史：很高心血管，2 型式糖尿病，冠心病。现阶段治疗拟议还包括：β抗原抗凝血、血管紧张素转换酶抑制剂、袢利尿剂、对乙酰氨基酚。最近的一次超声心动图检查和结果显示左心室射血分数为 34%。

患儿心血管 110 / 70 mm Hg，脉搏 60 次/分，血氧稍低为 94%，颈部周长为 17.2 英寸，BMI 35 kg/m2。心肌梗塞检查和较长时间，无胫前水肿征。

虽然心衰患儿有则会有中会枢持续性失眠换气暂时（CSA）与高心血管失眠换气暂时（OSA）两种风险，但患儿的副作用更符合高心血管失眠换气暂时（OSA）的治疗。这些副作用还包括习惯持续性打鼾、肥胖、颈粗等。

事实上，多导失眠图结果显示高心血管失眠换气暂时Index（AHI）为 33 /每小时失眠，之比稍低为 5%，患儿被治疗为严重 OSA。AHI 小于 5 被确信是较长时间，15～30 适中会，> 30 /每小时失眠是重度 OSA。

尽管患儿发挥作用严重的失眠中会断，但是他半夜并不嗜睡。这并不是一个不寻常的情况，因为有多个研究结果显示，患儿心脏衰竭并发失眠换气暂时比如说感到困倦，这与中会枢神经张力减少有关。

本期传染病再一的问题是：下列哪一项是该患儿下一步的治疗法则？

A. 夜间背毛细管吸氧

B. 输液输液（CPAP）

C. 借助于驱动器输液 (ASV)

D. 舌下神经诱导法术

E. 犬齿移行控制器

解析

在所有治疗法则中会，CPAP 是最必要的。现阶段，心衰患儿新设 OSA 并很难同步进行曾一度研究。借助于驱动器输液 (ASV) 是用来治疗中会枢持续性失眠换气暂时（CSA）。舌下神经诱导法术是用来治疗那些很难新设心衰的 OSA 患儿，也可以治疗难以空腹或者只能实施 CPAP 的患儿。

犬齿移行控制器也是一种必需。之前有研究表明，犬齿移行控制器可以必要减少打鼾，强化很高心血管。在另一项研究中会，它可以治疗心衰患儿失眠中会换气不自然。所以正确答案为 B。

患儿转移至实验室中会同步进行 CPAP 滴定。湿气阻力由 5 cm 水柱开始滴定，逐步减少以抑制失眠换气暂时。当湿气阻力减少到 11 cm 水柱时，换气暂时Index（AHI）降低到 4，最低血氧稍低提很高到 90%。患儿采用输液输液控制器后，再也很难起夜。

现阶段，CPAP 治疗最大的问题是依从持续性。前 2 周坚持 CPAP 是曾一度坚持的一项极为重要高效率。我们建议患儿在 2 两星期或更早的时间内同步进行随访。在前两周有则会显现出来一些问题，阻碍患儿曾一度采用 CPAP 电子系统。这确实涉及到眼罩的舒适持续性、惊愕恐惧症、背塞、阻力过大、呼气困难等。这些问题举例来说可以克服。CPAP 电子系统有多种接口，还包括背枕眼罩，背罩，全覆盖眼罩（覆盖背腔和食道）。

如果患儿患有惊愕恐惧症，他可以采用之比尺寸的眼罩或者采用脱敏治疗。如果频发背塞，可以采用药物。然而，一些心衰患儿显现出来右心房阻力升很高，有则会显现出来背塞，相比较仰卧位。此种情况，可以采用局部血管收缩剂。有时，患儿早起有则会显现出来口脱，可以须要减少湿气相对湿度。

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